Pokud se vám obraz začíná vlnit, rovné linie se křiví nebo se vám hůře čte, může být příčinou změna v oblasti makuly. Na této stránce vám vysvětlíme, co epiretinální membrána způsobuje, jak ji při vyšetření poznáme a kdy je vhodné nález sledovat nebo řešit operací.
doc. MUDr. Petr Souček, Ph.D.odborný garant Centra klinické oftalmologie
Informace pro vás připravil odborný tým Centra klinické oftalmologie.
Nejdříve vám ukážeme, co se v oku při vzniku epiretinální membrány děje a proč může ovlivnit právě centrální, nejostřejší vidění.
Epiretinální membrána (ERM) je tenká průsvitná blanka, která se vytváří na povrchu sítnice v oblasti žluté skvrny (makuly). Makula je centrální část sítnice odpovědná za ostré vidění, čtení, rozeznávání obličejů, řízení automobilu a vnímání jemných detailů.
Pro lepší představu lze epiretinální membránu přirovnat k velmi jemnému „škraloupu“ na povrchu makuly. Membrána se může postupně smršťovat, svrašťovat sítnici a měnit její normální uspořádání. Právě tím vzniká charakteristické „zmuchlané“ vidění.
Epiretinální membrána vzniká nejčastěji v souvislosti s přirozenými změnami sklivce a sítnice, které probíhají s věkem. Riziko jejího vzniku se proto s věkem zvyšuje. V našich dříve publikovaných osvětových článcích jsme uváděli údaje, podle nichž se ERM vyskytuje přibližně u 2 % lidí mladších 60 let a až u 20 % lidí starších 80 let. Postiženy jsou ženy i muži.
Ve většině případů není možné určit jednu konkrétní příčinu. Epiretinální membrána se však může objevit také v souvislosti s odchlípením sítnice, diabetickou retinopatií, po očním zánětu, úrazu nebo operaci oka.
Jak se tato změna projeví v běžném životě? Nejčastěji právě zkreslením obrazu – rovné linie se začnou vlnit, části obrazu se mohou posouvat a pacienti tento vjem často popisují jako „zmuchlané vidění“.
Když se membrána smrští, způsobí mechanickou deformaci světločivných buněk. Výsledný efekt je podobný video-mappingu – pokud promítnete dokonale rovný obraz na zvlněnou stěnu budovy, ošklivě se zkroutí.
Typickým příznakem je zkreslení obrazu. Rovné čáry, například hrany dveří, okenní rámy nebo řádky textu, se mohou jevit zvlněné. Části obrazu mohou být proti sobě posunuté.
Postupně se může objevit:
Epiretinální membrána se obvykle vyvíjí pomalu a nebolí. Zpočátku nemusí způsobovat výrazné obtíže a počínající změny může odhalit až odborné oční vyšetření.
Podobně se mohou projevit také makulární díra, věkem podmíněná makulární degenerace a další choroby makuly. O přesné příčině proto nemůže rozhodnout pacient pouze podle příznaků.
Protože druhé oko může poruchu dlouho kompenzovat, pacient někdy změnu zjistí až náhodně. Je proto vhodné pravidelně kontrolovat vidění každého oka zvlášť, například při čtení nebo při pohledu na rovné linie.
Test v obchodě. Jednu jednoduchou kontrolu můžete udělat i sami.
Při běžném nákupu se jedním okem podívejte skrz kroužek vytvořený prsty a sledujte nákupní vozík, rovné hrany regálů nebo tvary zboží. Deformovaný vozík, „přelomené“ banány či rajčata nebo pokřivené bagety mohou upozornit, že obraz jednoho oka není v pořádku. Mozek dokáže při pohledu oběma očima potlačit horší obraz nemocného oka, proto je zásadní zkontrolovat každé oko samostatně.
Pokud si podobné změny vidění všimnete, není vhodné spoléhat jen na to, že je druhé oko vykompenzuje. Vyšetřením můžeme zjistit, co se v makule skutečně děje a zda je vhodné nález sledovat, nebo léčit.
Kontaktujte nás pro sjednání nejbližšího volného termínu specializovaného vyšetření sítnice.
Kontaktujte nás →
Pokud se podobné obtíže objeví, z pouhého popisu nelze spolehlivě určit jejich příčinu. Při vyšetření proto potřebujeme vidět přímo strukturu makuly.
Zásadním vyšetřením je optická koherentní tomografie (OCT). Jde o neinvazivní a pro pacienta šetrné vyšetření, které dokáže velmi podrobně zobrazit jednotlivé vrstvy sítnice a změny v oblasti makuly.
OCT umožňuje nejen stanovit diagnózu, ale také porovnávat nález při jednotlivých kontrolách, sledovat vývoj onemocnění a rozhodnout, zda a kdy je vhodná chirurgická léčba.
Samotný nález epiretinální membrány ještě automaticky neznamená operaci. Rozhodující je, jak vidíte vy, zda se obtíže mění a co při kontrolách ukazuje OCT. Podle těchto informací společně rozhodujeme, kdy je vhodné nález dál sledovat a kdy už doporučujeme zákrok.
Pokud se zhoršuje zraková ostrost, narůstá zkreslení obrazu nebo pokud obtíže významně omezují pacienta při čtení, práci, řízení automobilu či dalších běžných činnostech, pak není na co čekat a operaci je potřeba provést bezodkladně. To je však stav, kdy je již zasažena centrální 1,5mm část sítnice (fovea) a operace již většinou nevede k jejímu úplnému vyhlazení.
Epiretinální membránu nelze odstranit očními kapkami, léky ani vitaminy. Pokud je nutná její léčba, provádí se chirurgicky – vitrektomií s odstraněním membrány z povrchu makuly.
Cílem operace je odstranit mechanické působení membrány na makulu, zabránit dalšímu poškozování její struktury a vytvořit podmínky pro zlepšení vidění. Obecně je cílem pars plana vitrektomie zachovat, případně zlepšit zrakovou ostrost operovaného oka.
Je však důležité vědět, že sítnice je nervová tkáň. Operace odstraní příčinu jejího mechanického svrašťování, ale nemůže vždy odstranit změny, které již v sítnici vznikly. Proto nelze u každého pacienta slíbit návrat vidění do stavu před vznikem onemocnění. Většina pacientů po vitrektomii pozoruje zlepšení zrakové ostrosti, ale návrat zcela původního vidění není samozřejmostí.
Pokud se rozhodneme pro operaci, cílem je odstranit tah membrány na makulu a vytvořit co nejlepší podmínky pro další úpravu sítnice a vidění.
Operace epiretinální membrány se nazývá pars plana vitrektomie (PPV). Jde o mikrochirurgickou operaci uvnitř oka, při které je odstraněn sklivec a ošetřena postižená sítnice.
Na našem pracovišti se operace provádí ambulantně v místním znecitlivění pomocí znecitlivujících kapek a injekce pod oko. Před operací pacient dostane také lék na zklidnění, a proto je nutné mít pro cestu domů doprovod.
Operace probíhá za sterilních podmínek pod operačním mikroskopem. Do oka jsou třemi velmi malými vstupy zavedeny jemné mikrochirurgické nástroje. Při použití malých vstupů není zpravidla nutné oko šít.
Po odstranění sklivce chirurg z povrchu makuly velmi jemnými nástroji odstraní přebytečné vrstvy a sloupne epiretinální membránu. Tento výkon se označuje jako mikrochirurgický peeling.
V některých případech může být na konci operace použita nitrooční tamponáda plynem. O jejím použití rozhoduje operatér podle konkrétního nálezu a průběhu operace.
Často se současně odstraňuje také velmi tenká vnitřní vrstva sítnice – vnitřní limitující membrána (ILM) – aby se snížilo riziko opětovného vzniku epiretinální membrány.
Operace obvykle trvá přibližně 30–60 minut.
Po zákroku je důležité počítat s tím, že sítnice se nevyrovná ze dne na den. Anatomické změny i kvalita vidění se upravují postupně a konečný výsledek proto hodnotíme s odstupem.
Po odstranění epiretinální membrány se vidění neupraví okamžitě. Makula se postupně hojí a mění své uspořádání.
V našem dříve publikovaném osvětovém článku jsme uváděli, že zlepšení bývá patrné během prvních tří měsíců, ale konečná úroveň zrakové ostrosti se může ustálit až s odstupem jednoho roku.
Často se postupně zmenšuje především zkreslení obrazu a následně se může zlepšovat také zraková ostrost.
Rozsah výsledného zlepšení závisí zejména na stavu sítnice před operací a na tom, jak dlouho byla makula membránou ovlivněna. Návrat zcela normálního vidění proto nelze vždy očekávat.
Pokud chcete vidět, jak takový výkon skutečně vypadá pod operačním mikroskopem, můžete si prohlédnout následující ilustrační záznam vitrektomie.
Záznam pořízený operačním mikroskopem v průběhu vitrektomie.
Na konzultacích se opakují podobné praktické otázky – jak dlouho budete na klinice, kdy se začne vidění zlepšovat nebo jaký režim vás čeká doma. Nejdůležitější odpovědi jsme shrnuli níže.
Operace je prováděna ambulantně. Přibližně půl hodiny po výkonu může pacient v doprovodu odejít domů. V den operace zůstává oko zavázané.
Hojení oka trvá minimálně několik týdnů. To však není totéž jako doba potřebná ke zlepšení vidění.
Zrak se může upravovat podstatně déle, protože změny v makule po odstranění membrány ustupují postupně. Zlepšení bývá patrné během prvních měsíců, ale maximální zlepšení zrakové ostrosti může nastat až s odstupem jednoho roku.
V prvních dnech může být oko zarudlé, může řezat nebo být citlivější a vidění může být přechodně horší, mimo jiné i vlivem přetrvávajícího rozšíření zornice.
Délka pracovní neschopnosti je individuální. Záleží na průběhu hojení (oči mohou několik dní více slzet), kvalitě vidění druhého oka, a především na druhu zaměstnání.
U administrativní práce může být návrat do zaměstnání možný dříve než u práce, při které hrozí poranění oka, v prašném či infekčním prostředí, nebo která vyžaduje velmi ostré binokulární vidění.
Samotnou běžnou fyzickou námahu (včetně práce v předklonu) po nekomplikované operaci na našem pracovišti obecně nezakazujeme. Důležité je především chránit operované oko před náhodným úderem a respektovat dobu hojení.
O délce případné pracovní neschopnosti proto rozhodujeme individuálně podle zaměstnání a pooperačního nálezu.
V den operace jsou aplikovány kapky a masti pod obvaz, který pacient ponechá do druhého dne, kdy je naplánovaná kontrola.
Poté je nutné kapat předepsané oční kapky a dbát na zvýšenou hygienu rukou, aby nedošlo k zanesení infekce do oka.
Následující den po operaci je nutná oční kontrola.
Pokud byla použita bezstehová technika, používá pacient na noc po dobu dvou týdnů ochrannou plastovou mušli.
Prvních 14 dní je třeba oko chránit před úrazem a je zakázáno plavání a saunování. Fyzická aktivita obecně není po nekomplikované operaci omezena, pokud lékař neurčí jinak.
Pokud byl do oka aplikován plyn, lékař doporučí určitou polohu hlavy. Plyn se podle použitého typu může vstřebávat až přibližně 2–3 týdny a zpočátku výrazně omezuje vidění.
Dokud je plyn v oku přítomen, nesmí pacient cestovat letadlem.
Pokud by se objevila náhlá prudká bolest oka, výrazné zarudnutí nebo náhlá změna kvality vidění, je nutné kontaktovat naše pracoviště. Mimo pracovní dobu je třeba neprodleně navštívit oční pohotovost.
Pokud si chcete téma projít ještě z jiného pohledu, níže najdete naše osvětové články, obrazová vysvětlení a rozhovory určené pacientům a široké veřejnosti.
Podrobněji v nich vysvětlujeme, co znamená „zmuchlané“ vidění, proč není vhodné nové zkreslení obrazu přehlížet, jak se využívá OCT a jak probíhá mikrochirurgická léčba.
Některé články obsahují také obrazové srovnání normálního a zkresleného vidění nebo konkrétní zkušenosti našich pacientů.
Článek publikovaný v deníku Právo se zaměřuje na jeden z příznaků, který pacient dokáže rozpoznat sám: rovné linie se začnou vlnit a části obrazu mohou působit vzájemně posunutě.
Vysvětluje také, že stejný příznak nemusí znamenat pouze epiretinální membránu, ale může doprovázet také makulární díru nebo jiné choroby makuly.
Rozsáhlejší osvětový článek věnovaný epiretinální membráně, makule, OCT a možnostem chirurgické léčby.
Článek vysvětluje, proč se riziko epiretinální membrány zvyšuje s věkem, jak může pacient její příznaky rozpoznat a proč může obnova vidění po operaci pokračovat řadu měsíců.
Záznam rozhlasového rozhovoru. Stopáž 6:25.
O čem rozhovor je:
Epiretinální membránu nelze odstranit očními kapkami, léky ani vitaminy – pokud je nutná léčba, provádí se mikrochirurgicky.
V počátečním stadiu nemusí pacient onemocnění sám rozpoznat. Diagnózu stanoví odborné oční vyšetření.
Pro ty, kteří chtějí jít více do hloubky, přidáváme i odbornější pokračování s konkrétními případy pacientů a podrobnějším vysvětlením toho, jak změny makuly zobrazujeme a podle čeho rozhodujeme o dalším postupu.
I jiná onemocnění makuly se mohou projevovat podobnými obtížemi, přestože jejich příčina i léčba mohou být zcela odlišné.
Pro čtenáře, kteří se chtějí dozvědět více, nabízíme také naše odborné články publikované v časopise COMENIUS (New York). Texty jsou určeny odborněji zaměřenému čtenáři, ale díky obrazové dokumentaci a konkrétním případům pacientů jsou srozumitelné i zájemcům z řad veřejnosti.
Článek je věnován metamorfopsiím – zkreslenému neboli „zmuchlanému“ vidění, při kterém se rovné linie jeví jako zvlněné, pokřivené nebo jinak deformované.
Tento příznak byl popsán již před více než dvěma sty lety. Filozof Thomas Reid popsal abnormální zakřivení rovných notových linek při pohledu pouze pravým okem. Později byly publikovány další případy a k jednoduchému hodnocení metamorfopsií se začala používat Amslerova mřížka. Dodnes představuje velmi jednoduchý způsob, jak lze zkreslení obrazu odhalit.
Moderní optická koherentní tomografie (OCT) však umožňuje nejen zjistit, proč pacient vidí obraz deformovaně, ale také přesně zobrazit změny jednotlivých vrstev sítnice, které za tímto vjemem stojí.
Článek přirovnává zkreslení obrazu k videomappingu promítanému na členitou fasádu budovy. Stejně jako se rovný obraz při projekci na sloupy a nerovnosti fasády deformuje, může změna tvaru světločivné vrstvy sítnice způsobit, že pacient vnímá rovné předměty jako pokřivené.
Zvláštní pozornost je věnována fovee, tedy centrální oblasti makuly odpovědné za nejjemnější vidění. OCT umožňuje zobrazit jednotlivé vrstvy sítnice včetně světločivných buněk a sledovat jejich deformaci.
Na čtyřech skutečných případech našich pacientů článek ukazuje různá onemocnění, která se mohou projevit velmi podobným „zmuchlaným“ viděním.
Při centrální serózní chorioretinopatii dochází k nahromadění tekutiny pod centrální částí sítnice. Pacient proto může vnímat rovné linie jako pokřivené.
V prezentované kazuistice byl zdroj úniku tekutiny přesně lokalizován pomocí fluorescenční angiografie a ošetřen laserem. Po vstřebání tekutiny metamorfopsie vymizely. Článek zároveň dokumentuje dlouhodobé sledování pacienta a léčbu opakovaných recidiv.
Další pacientka měla exsudativní neovaskulární formu věkem podmíněné makulární degenerace. Zdrojem tekutiny byla patologická novotvorba cév v oblasti makuly.
Článek ukazuje využití OCT angiografie, klasické fluorescenční angiografie, anti-VEGF léčby a v konkrétním případě také cíleného laserového ošetření patologických cév uložených mimo centrum nejostřejšího vidění.
U diabetické makulopatie může tekutina unikat z poškozených drobných cév sítnice – mikroaneuryzmat.
Na konkrétní kazuistice článek ukazuje, proč nemusí být ze samotné fotografie sítnice patrné, které cévní změny skutečně prosakují. Fluorescenční angiografie umožní aktivní zdroje úniku identifikovat a cíleně léčit.
Čtvrtým příkladem je vitreomakulární trakce (VMT). Zde není prvotním problémem cévní únik, ale příliš pevné spojení zadní plochy sklivce s makulou. Sklivec za makulu mechanicky táhne a deformuje ji.
Léčba je v tomto případě chirurgická – pars plana vitrektomie. Při operaci je odstraněn tah sklivce za sítnici.
Článek obrazově dokumentuje stav před operací a po ní, kdy po uvolnění tahu metamorfopsie vymizely.
Článek rovněž názorně vysvětluje princip moderní bezstehové operace sítnice a sklivce.
Zadní plocha sklivce je téměř průhledná, a proto ji lze během operace zvýraznit malým množstvím krystalického léčiva. Také vnitřní limitující membrána sítnice je prakticky neviditelná, proto se barví speciálním modrým barvivem a následně se velmi jemnou pinzetou atraumaticky sloupne.
Používané mikrochirurgické nástroje mají průměr menší než jeden milimetr. Operaci je možné provádět bez stehů, bez celkové anestezie a ambulantně.
Druhý odborný článek se na problematiku makulárních onemocnění dívá z jiného úhlu.
Vychází z jednoduché, ale důležité skutečnosti: makula je velmi malá část sítnice, její význam pro vidění je však mimořádně velký. Proto může i poměrně malá změna v jejím centru způsobit výrazné zhoršení vidění.
Sítnice je součástí centrálního nervového systému a její poškozená nervová tkáň nemá schopnost plnohodnotné regenerace. Včasné rozpoznání změn makuly je proto mimořádně důležité.
Pro omezenou dobu, kdy ještě můžeme zasáhnout dříve, než se změny stanou nevratnými, používají autoři pojem „Time of the Eye – čas oka“.
Tato myšlenka má zároveň umělecký základ. Inspirací je slavný šperk Salvadora Dalího z roku 1949 The Eye of Time.
Umělecký motiv „oka času“ se v článku mění v medicínský „čas oka“ – okamžik, kdy čas pro zachování jeho funkce začíná docházet. Připomíná tak nejen mimořádnou hodnotu zraku, ale také skutečnost, že možnost úspěšně zasáhnout nemusí být neomezená.
Makula má průměr přibližně šest milimetrů a v jejím centru leží fovea o průměru přibližně 1,5 mm. Právě zde je nejvyšší hustota světločivných buněk a nejvyšší rozlišovací schopnost oka.
Informace přicházející z této nepatrné oblasti však mají v mozkové zrakové kůře nepoměrně rozsáhlé zastoupení. Proto může i velmi malá změna fovey způsobit výrazné subjektivní zhoršení vidění.
Článek tuto disproporci názorně přibližuje pomocí makového zrníčka uprostřed Petriho misky.
Druhé přirovnání využívá Dalího Eye of Time. Obraz šperku na autorových hodinkách (což zabere přesně oblast fovey) je promítnut na televizní obrazovku s úhlopříčkou 70 palců. Přirovnání názorně ukazuje obrovské „zvětšení“ informace, ke kterému dochází mezi malou oblastí fovey a jejím zpracováním v mozku.
Významná část článku je věnována novým možnostem optické koherentní tomografie (OCT).
OCT je neinvazivní metoda, která vytváří řezy sítnicí s rozlišením v řádu mikrometrů. Moderní přístroje vytvářejí trojrozměrné soubory dat, z nichž lze získat nejen klasické příčné řezy sítnicí, ale také mapy její tloušťky a tzv. en-face zobrazení.
En-face OCT umožňuje zobrazit jednotlivé vrstvy sítnice „shora“, podobně jako bychom postupně prohlíželi jednotlivá patra velmi tenké struktury.
V článku kombinujeme informace získané dvěma různými technologiemi OCT. Překrytím zpracovaných obrazů lze v jednom výsledném zobrazení spojit rozdílné informace o struktuře makuly a patologické změny tak zvýraznit.
První kazuistika se týká právě epiretinální membrány.
Devětašedesátiletá pacientka přišla na preventivní vyšetření a sama si nebyla vědoma, že na levém oku již hůře vidí.
Komplexní vyšetření však prokázalo významnou epiretinální membránu, která svrašťovala sítnici. Pacientka byla indikována k pars plana vitrektomii s peelingem epiretinální a vnitřní limitující membrány.
Včasná operace byla klíčová pro anatomickou úpravu sítnice a zachování vidění.
Obrazová dokumentace ukazuje nejen svraštělou sítnici před operací, ale také její stav dva měsíce po zákroku, kdy již epiretinální tkáň není přítomna a povrch sítnice se vyrovnal.
Kombinace různých OCT zobrazení zároveň umožňuje velmi názorně ukázat rozsah epiretinální membrány a změny tloušťky sítnice před operací a po ní.
Druhá kazuistika se zabývá podstatně vzácnějším nálezem – fokální choroidální exkavací (FCE) u Sorsbyho fundus dystrofie (SFD).
Jde o dědičné onemocnění spojené s mutací genu TIMP3. U prezentované pacientky byla přítomna varianta c.455A>G, p.Tyr152Cys.
Pomocí kombinovaného OCT zobrazení byla v makule prokázána fokální choroidální exkavace. Jde o první publikovaný případ FCE u Sorsbyho fundus dystrofie.
Tato kazuistika ukazuje jinou stránku moderního zobrazování makuly: nové zobrazovací metody nejsou důležité pouze pro rozhodování o operaci běžných onemocnění, ale mohou umožnit také rozpoznání dosud nepopsaných souvislostí vzácných chorob.
Obě zdánlivě velmi odlišné kazuistiky spojuje hlavní myšlenka článku:
Moderní zobrazovací metody dokážou odhalit velmi jemné změny makuly, ale samotná technika nemůže vrátit čas.
U epiretinální membrány je období, během kterého lze předejít nevratnému poškození fovey, omezené. Jakmile dojde k nevratnému narušení její struktury, možnost funkční obnovy se výrazně snižuje.
Právě proto má význam včasné rozpoznání změny vidění – a někdy i preventivní vyšetření člověka, který zatím žádné obtíže nevnímá.
© 2011–2026 Centrum klinické oftalmologie | Kontakt | Zásady ochrany osobních údajů | Nastavení cookies
